Diperkirakan lima puluh persen penderita diabetes mellitus pernah mengalami pembedahan selama masa hidupnya. Pada penderita dewasa, pembedahan biasanya sering berkaitan dengan penyakit diabetes mellitus itu sendiri misalnya pembedahan minor seperti: insisi dan drainase abses, nekrotomi ganggren, serta segala prosedur pembedahan sebagai akibat komplikasi mikro atau makro angiopati. Sedangkan pada anak-anak dengan diabetes mellitus, pembedahan biasanya tidak terkait dengan penyakit diabetes mellitus itu sendiri, misalnya: herniotomi, appendiktomi, reposisi fraktur, dan lain-lain
Telah diketahui pula bahwa kontrol glikemik yang baik pada penderita diabetes yang yang mengalami pembedahan akan menurunkan mortalitas dan morbiditasnya. Sedangkan penderita diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol baik akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas paska pembedahan.
Perubahan Metabolik
Proses pembedahan merupakan stres fisik tersendiri yang ditandai proses katabolisme, peningkatan metabolisme, peningkatan pemecahan protein dan lemak, balans nitrogen negatif, starvasi, dan intoleransi glukosa. Derajat perubahan metabolik sangat terkait dengan prosedur pembedahannya, lama pembedahan, dan komplikasi yang terjadi. Terjadi juga peningkatan sekresi hormon-hormon katekolamin, ACTH, kortisol, hormon pertumbuhan ( GH ), dan glukagon selama operasi sebagai akibat kekacauan metabolisme.
Respon stres terhadap pembedahan berupa peningkatan kadar gula darah pada penderita non diabetes adalah akibat sekresi dari hormon katabolik dan terdapatnya defisiensi insulin relatif. Defisiensi relative terjadi akibat kombinasi penurunan sekresi insulin dan resistensi insulin. Resistensi insulin terjadi akibat meningkatnya sekresi hormon anti insulin ( kortisol, growth hormon, epinefrin, dan katekolamin ) serta tejadinya perubahan pada paska reseptor insulin yang mengakibatkan penurunan transport glukosa transmembran.
Jenis anastesi juga mempunyai pengaruh metabolik pada penderita non-diabetes. Anastesi ekstradural dan spinal mempunyai pengaruh yang lebih ringan dibandingkan general. Obat-obat anastesi seperti eter, chloroform, dan cyclopropane dapat meningkatkan kadar gula darah, mobilisasi asam lemak, inhibisi sekresi insulin, dan peningkatan sekresi katekolamin dan ACTH.
Semua efek metabolik pembedahan di atas akan memperberat kondisi pada penderita diabetes, terutama apabila terjadi defisiensi insulin endogen ( tipe-1 ). Adanya katabolisme dapat menyebabkan pelepasan asam lemak, ketogenesis, hiperglikemia, dan bahkan dapat menyebabkan ketoasidosis. Oleh karena itu tujuan utama dari pengelolaan selama pembedahan adalah mencegah terjadinya dekompensasi metabolisme bersamaan mencegah terjadinya hipoglikemia sehingga tercapai kontrol diabetik yang baik selama pembedahan.
Pembedahan pada anak dengan diabetes mellitus (DM) sebaiknya dilakukan hanya pada rumah-sakit yang telah mempunyai fasilitas memadai serta tenaga ahli (ahli endokrinologi anak, ahli bedah, ahli anastesi, dan staf keperawatan) yang cakap dan terlatih untuk mengelola diabetes mellitus pada anak.
Managemen Selama Pembedahan
Tujuan pengelolaan yang harus dicapai adalah:
- Mencegah hipoglikemia selama anastesi.
- Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan.
- Mencegah anak jatuh kedalam KAD.
- Mengatasi masalah yang tidak langsung, antara lain: infeksi, kesembuhan luka yang lama, dan adanya gangguan kardiovaskuler.
Kecuali pada dengan indikasi mutlak, pembedahan darurat harus dihindarkan atau ditunda pada anak dalam kondisi ketoasidosis diabetes (KAD), sampai kondisinya stabil dan terkontrol. KAD sendiri sering memberikan gambaran klinis menyerupai akut abdomen yang akan menghilang sendiri dengan terapi KAD. Secara umum, apabila pembedahan dapat ditunda, tundalah sampai penderita stabil dan ketosis sudah terkoreksi dengan baik. Sebaiknya penderita dibawa ke-kamar bedah setelah satus kardiovaskuler sudah stabil dan pH plasma sudah > 7,2. Pengobatan terhadap KAD-nya diteruskan selama pembedahan(4,5).
Pembedahan terencana hanya dapat dilakukan pada penderita (DM) yang sudah dalam keadaan kontrol metabolik baik. Bila keadaan kontrol glikemik kurang baik atau buruk:
· Sebaiknya penderita dirawat-inapkan 1-3 hari sebelum jadwal operasi untuk pemeriksaan dan stabilisasi kontrol metaboliknya.
· Jika kontrol metaboliknya masih jelek harus ditunda dan dijadwal ulang.
Pembedahan bila mungkin ditunda bila: kadar gula darah puasa > 150 mg/dL, kadar gula 2 jam PP > 200 mg/, HbA1 > 10% dan HbA1c > 8%.
Penjadwalan operasi sedapat mungkin dijadwalkan pagi hari, hal ini untuk memungkinkan stabilisasi pasca operasi dapat dilakukan saat jam kerja.
Pemberian cairan: Sejak anak dipuasakan, pemberian cairan intravena sudah harus dimulai, yang diberikan sebagai cairan rumatan dengan menggunakan larutan dextrose 5% ( tabel 1). Sebagai alternatif, kecepatan pemberian cairan adalah 1500 ml/m2/24 jam tanpa memperhatikan umur.
Tabel 1: Cairan rumatan berdasarkan umur.
| Umur | Jumlah cairan |
| 2 - 6 th | 100 ml/kg BB/24 jam |
| 7 - 10 th | 80 ml/kg BB/24 jam |
| > 10 th | 60 ml/kg BB/24 jam |
Pemberian insulin intravena: Terdapat dua metode pemberian insulin intravena, yakni pemberian insulin, glukosa dan kalium diberikan dalam botol terpisah, dan cara pemberian insulin + glukosa dan kalium diberikan dalam satu botol pemberian. Insulin yang dipergunakan adalah jenis 'short acting.
Cara terpisah
Pemberian insulin dipisahkan dari cairan rumatan. Insulin diencerkan menggunakan Normal salin (NaCl 0,9%) dengan kekuatan 5 unit dalam 50 ml Normal salin yang ekuivalen dengan 0,1 unit insulin per 1 ml larutan.
Dengan menggunakan syrenge-pump, dosis awal yang diberikan adalah 0,02 unit/kg BB/jam. Protokol lain yang bisa digunakan adalah dengan kecepatan 0,15 unit/gram glukosa yang diberikan sebagai cairan rumatan. Namun demikian, apapun protokol yang digunakan, dosis insulin harus selalu disesuaikan dengan kebutuhan penderita.
Kadar glukosa darah dipertahankan pada 120 -150 g/dL, dengan cara mengatur kecepatan pemberian insulin iv ( menaikan / menurunkan kecepatan )sebesar 10%.
Pemberian insulin iv dipertahankan sampai penderita mulai mendapat makanan peroral dan insulin subkutan. Insulin iv dihentikan 90 menit setelah pemberian dosis pertama insulin subkutan.
Cara pemberian bersamaan
Pembedahan terencana: Cairan rumatan dextrose 5 % dalam salin 0,45 % ditambah 20 mEq/L potasium klorida diberikan pagi hari menjelang pembedahan. 1 unit regular insulin ditambahkan kedalam cairan infus untuk setiap pemberian 4 gram glukosa. Kecepatan pemberian cairan harus disesuaikan dengan kebutuhan rumatan ditambah perkiraan kehilangan cairan selama pembedahan. Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan secara berkala baik sebelum, selama, dan sesudah pembedahan. Kadar gula darah yang diharapkan adalah 120 - 150 mg/; kadar tersebut dapat dicapai dengan menyesuaikan kecepatan pemberian infus (tetesan) glukosa dan elektrolit, atau penambahan insulin. Pemberian 'regimen' tersebut bisa dihentikan bila penderita mulai sadar dan dapat makan serta minum peroral. Sebelum pemberian makan biasa dapat diberikan insulin kerja cepat 0,25 U/kg bb setiap 6 jam; pengaturan dosis harus didasarkan pada kadar gula darah atau glukosuria.
Perencanaan untuk pembedahan pendek bisa dilakukan sebagai berikut: pada pagi hari menjelang pembedahan diberikan setengah dosis insulin biasanya secara subkutan, dan infus yang mengandung glukosa dan elektrolit sebagaimana di atas tanpa pemberian insulin. Selesai pembedahan, diberikan insulin kerja pendek 0,25 U/kg bb subkutan; selanjutnya setiap 6 jam yang disesuikan dengan kadar glukosa darah sampai penderita kembali dapat makan seperti biasa.
Untuk pembedahan darurat, dapat diberikan infus glukosa 5 - 10 % dalan 0,45 % salin, 20 mEq/L potassium klorid, dan 1 unit insulin regular untuk setiap 2 - 4 g glukosa. Kadar gula darah dipertahankan pada kisaran 120 - 150 mg/. Keseimbangan cairan dan metabolik harus dipertahankan selama pembedahan. Setelah p
embedahan, bisa dilakukan sesuai protokol di atas.
Pada pembedahan minor dengan anastesi lokal, pemberian insulin serta diet diberikan seperti biasanya. Jika terdapat muntah, dapat diberikan cairan infus glukosa untuk menggantikan cairan yang hilang.
Sumber : Netty EP, Muhammad Faizi
