Asuhan Keperawatan pada Intoksikasi

2.1 Definisi

Intoksikasi bahan kimia adalah suatu kondisi keracunan akibat masuknya bahan kimia tertentu ke dalam tubuh yang menyebabkan timbulnya kelainan pada tubuh. (Akatsuki, 2010).

Intoksikasi obat dapat timbul akut atau kronis. Dapat terjadi akibat bunuh dini ( tentamen suicide ) atau pembunuhan ( homicide ), maupun kecelakaan tidak sengaja ( accidental ).
Pada orang dewasa keracunan obat umumnya akibat usaha bunuh diri, kebanyakan dilakukan oleh wanita muda ( usia 10 – 30 tahun ). Sedang pada anak-anak kebanyakan karena kecelakaan

2.2 Klasifikasi

1. Mencerna (menelan) racun

Tindakan yang dilakukan adalah menghilangkan atau menginaktifkan racun sebelum diabsorbsi, untuk memberikan perawatan pendukung, untuk memelihara system organ vital, menggunakan antidote spesifik untuk menetralkan racun, dan memberikan tindakan untuk mempercepat eliminasi racun terabsorbsi.

2. Keracunan melalui inhalasi

3. Keracunan makanan

Keracunan makanan adalah penyakit yang tiba-tiba dan mengejutkan yang dapat terjadi setelah menelan makanan atau minuman yang terkontaminasi

4. Gigitan ular

Bisa (racun) ular terdiri dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Sisitem multiorgan, terutama neurologic, kardiovaskuler, sisitem pernapasan mungkin terpengaruh.

5. Sengatan serangga

Manifestasi klinis bervariasi dari urtikaria umum, gatal, malaise, ansietas, sampai edema laring, bronkhospasme berat, syok dan kematian. Umumnya waktu yang lebih pendek diantara sengatan dan kejadian dari gejala yang berat merupakan prognosis yang paling buruk.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Digestivus

1. Cavum oris (rongga mulut)
2. Farink (tekak)
3. Oesofagus (kerongkongan)
4. Gaster (lambung)
5. Intestinum tinue (usus halus)
6. Intestinum crasum (usus besar)
7. Anus

ORIS

• Philtrum: cekungan yang terletak di tengah di bibir atas
• Labium superior: bibir atas
• Labium inferior: bibir bawah
• Rima oris: garis yang terbentuk pada tautan bibir atas dan bibir bawah

CAVUM ORIS

• Palatum durum (langit-langit keras, terbuat dari tulang)
• Palatum molle (langit-langit lunak, terbuat dari membran)
• Uvula (Jawa: intil-intil)
• Arcus palatofaringius anterior: lengkung yang membatasi antara palatum dan farink, bagian depan
• Arcus palatofaringius posterior: lengkung yang membatasi antara palatum dan farink, bagian belakang
• Tonsila palatine (amandel)
• Lingua (lidah)
• Dents (gigi)

DENTS

• Dents dibagi menjadi empat kuadran: superior dextra, superior sinistra, inferior dextra dan inferior sinistra
• Dents diberi nomor mulai dari depan ke belakang, nomor 1 s/d 8
• Dents permanent: gigi sulung, jumlahnya 32 buah
• Dents deciduas: gigi susu, jumlahnya 20 buah (tidak ada geraham besar-molar)
• Dents insicivus: gigi seri, nomor 1 dan 2
• Dents caninus: gigi taring, nomor 3
• Dents premolar: gigi geraham kecil, nomor 4, 5 dan 6
• Dents molar: gigi geraham besar, nomor 7 dan 8

GLANDULA SALIVATORIUS

• Glandula salivatorius: kelenjar ludah, terdiri 3 kelenjar

1. Glandula parotis: paling besar, terletak di bagian depan bawah telinga, jika infeksi menimbulkan penyakit parotitis (gondongen)
2. Glandula sublingualis: terletak di bawah lidah
3. Glandula submandibularis: terletak di bawah tulang rahang bawah (os mandibula)

LINGUA

• Permukaan lidah kasar karena ada tonjolan-tonjolan yang tersebar di permukaan lidah, tonjolan ini merupakan tempat receptor gustatorius, tonjolan ini disebut: papilla lingualis, diberi nama berdasarkan bertuknya:
1. Papilla lingualis sircumvalata: berbentuk bundar seperti sircuit
2. Papilla lingualis fungiformis: berbentuk seperti jamur
3. Papilla lingualis filiformis: mempunyai fili
4. Tonsila lingualis: tonsil duduk

OESOFAGUS

• Merupakan saluran yang menghubungkan farink dan gaster
• Terdapat 3 tempat penyempitan di oesofagus
1. Atas: selalu menutup, karena ada sfinkter oesofagus superior
2. Tengah: pada percabangan bronkus
3. Bawah: selalu menutup, karena ada sfinkter oesofagus inferior

GASTER

• Lambung merupakan tempat penyimpanan makanan, bagian dari lambung:
• Kardia: tempat pertemuan antara gaster dan esofagus
• Fundus: bagian dari lambung yang berbentuk seperti kubah (bagian atas)
• Corpus: badan lambung
• Pilorus: bagian ujung (ekor) lambung
• Kurvatura major: lengkung lambung yang panjang
• Kurvatura minor: lengkung lambung yang pendek
• Antrum piloricum: ruangan dalam pilorus

• Pada kardia terdapat sfinkter oesofagus inferior berfungsi mencegah refluk makanan ke oesofagus
• Pada antrum pilorikum terdapat Sfinkter pilorikum yang berfungsi mengatur makanan ke duodenum (satu porsi akan habis selama 6 jam)
• Plika gastrika merupakan lapisan mucosa bagian dalam lambung yang berfungsi sebagai kelenjar yang menghasilkan getah lambung

PLIKA GASTRIKA

• Plika gastrika merupakan lipatan mukosa pada ruang dalam gaster yang berfungsi sebagai kelenjar dan menghasilakan getah lambung
• Lapisan Lambung: terdiri 3 lapisan

1. Tunica mucosa

2. Tunica submucosa

3. Tunica muscularis (otot)

§M. sircularis (internal) berfungsi untuk gerak menyempit

§M. longitudinal (eksternal) berfungsi untuk gerak memendek

INTESTINUM TINUE

· Usus halus dibagi 3 bagian

1. Duodenum

2. Jejunum

3. Ilium

• Secara anatomis ketiganya sama, bedanya hanya ada pada besarnya lumen, makin kebawah makin besar, dan setiap tambah besar diberi nama berbeda, secara fisiologis ketiganya mempunyai fungsi yang sama

SALURAN EMPEDU DAN PANKREAS

• Empedu Dan pancreas menghasilkan getah yang dialirkan kedalam duodenum, salurannya adalah sbb:

1. Ductus hepaticus sinistra (saluran hati kiri)

2. Ductus hepaticus dextra (saluran hati kanan)

3. Ductus hepaticus communis (saluran gabungan antara ductus hepaticus dextra dan sinistra)

4. Ductus sisticus (saluran empedu)

5. Ductus choleducus (saluran gabungan antara ductus sisticus dan ductus hepaticus communis)

6. Vesica biliaris/felea (kandung empedu)

7. Ductus pancreaticus (saluran pancreas)

8. Ampula vateri (pertemuan antara ductus choleducus dan ductus pankreaticus)

9. Papilla vateri (tonjolan ampula Vateri, tempat bermuaranya getah empedu dan pancreas kedalam duodenum

• Duodenum (usus dua belas jari)

INTESTINUM CRASUM

• Intestinum crasum atau colon hádala usus besar, permukaannya bergelombang yang disebut Haustra, bagian dari usus besar hádala:

1. Caecum: bagian colon yang terletak dibawah ileum, didalam cecum terdapat appendix vermicularis (usus buntu)

2. Colon ascenden: bagian colon yang naik keatas, diatas ileum

3. Colon transversum: bagian colon yang berjalan mendatar

4. Colon descenden: bagian colon yang berjalan menurun, terletak disebelah kiri

5. Colon sigmoid: bagian colon yang berbelok, membentuk huruf s (sigmoid)

6. Rectum; bagian terakhir dari colon yang terletak pada ujung coclon sebelum anus

7. Anus: merupakan pintu keluar dari colon

• Permukaan colon yang menggembung disebut haustra, serta ada bentukan seperti cacing pada permukaan colon yang disebut: taenia coli, ini merupakan kumpulan otot colon longitudinal (tidak semua permukaan colon ada otot tsb, hanya ada di tiga tempat)
• Sepanjang taenia coli terdapat tonjolan jaringan yang disebut: appendix epiploika

• Tempat pertemuan antara ileum dan colon, terdapat sfinkter yang disebut: sfinkter ileosecal, yang berfungsi mencegah refluk sisa makanan yang sudah masuk colon kembali ke ileum

ANUS

• Anus merupakan pintu keluar dari colon, anus selalu tertutup karena dijaga oleh dua sfinkter, yaitu:

1. Sfinkter ani internum, yang terletak sebelah dalam, sifatnya involunter (tidak sadar, artinya diluar kendali otak) dan membuka secara reflek, jika ada feses masuk rectum, terjadi reflek defekasi

2. Sfinkter ani eksternum, yang terletak disebelah luar sfinkter ani internum, sifatnya volunter (sadar, artinya gerakannya atas perintah otak)

2.3 Etiologi

Keracunan dapat disebabkan oleh beberapa hal, berdasarkan wujudnya, zat yang dapat menyebabkan keracunan antara lain : zat padat (obat-obatan, makanan), zat gas (CO₂), dan zat cair (alkohol, bensin, minyak tanah, zat kimia, pestisida, bisa/ racun hewan)

Racun racun tersebut masuk ke dalam tubuh manusia melalui beberapa cara, diantaranya :

1. Melalui kulit

2. Melalui jalan napas (inhalasi)

3. Melalui saluran pencernaan (mulut)

4. Melalui suntikan

5. Melalui mata (kontaminasi maata)

2.4 Manifestasi Klinis

Penilaian keadaan klinis yang paling awal adalah status kesadaran. Alat ukur yang paling sering digunakan adalah GCS (Glasgow Coma Scale). Apabila pasien tidak sadar dan tidak ada keterangan apapun, maka diagnosis keracunan dapat dilakukan pereksklusionam dan semua penyebab penurunan kesdaran seperti meningoensefalitis, trauma, perdarahan subaraknoid/ intrakranial, subdural/ ekstradural haematom, hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, ensefalopati.

Penemuan klinis seperti ukuran pupil mata, frekuensi napas dan denyut nadi mungkin dapat membantu penegakan diagnosis pada pasien dengan penurunan kesadaran.

Tanda dan Gejala

Yang paling menonjol adalah kelainan visus,hiperaktifitas kelenjar ludah,keringat dan ggn saluran pencernaan,serta kesukaran bernafas. Gejala ringan meliputi : Anoreksia, nyeri kepala, rasa lemah,rasa takut, tremor pada lidah,kelopak mata,pupil miosis. Keracunan sedang : nausea, muntah-muntah, kejang atau kram perut, hipersaliva, hiperhidrosis,fasikulasi otot dan bradikardi. Keracunan berat : diare, pupil pi- poin, reaksi cahaya negatif ,sesak nafas, sianosis, edema paru .inkontenesia urine dan feces, kovulsi,koma, blokade jantung akhirnya meninggal.

2.5 Patofisiologi

IFO bekerja dengan cara menghabat (inaktivasi) enzim asetikolinesterase tubuh (KhE).Dalam keadaan normal enzim KhE bekerja untuk menghidrolisis arakhnoid (AKH) dengan jalan mengikat Akh –KhE yang bersifat inaktif.Bila konsentrasi racun lebih tinggi dengan ikatan IFO- KhE lebih banyak terjadi. Akibatnya akan terjadi penumpukan Akh ditempat-tempat tertentu, sehingga timbul gejala gejal;a ransangan Akh yang berlebihan ,yang akan menimbulkan efek muscarinik, nikotinik dan SSP (menimbulkan stimulasi kemudian depresi SSP).

Pada keracunan IFO ,ikatan Ikatan IFO – KhE bersifat menetap (ireversibel) ,sedangkan keracunan carbamate ikatan ini bersifat sementara (reversible).Secara farmakologis efek Akh dapat dibagi 3 golongan :

1. Muskarini,terutama pada saluran pencernaan,kelenjar ludah dan keringat,pupil,bronkus dan jantung.

2. Nikotinik,terutama pada otot-otot skeletal,bola mata,lidah,kelopak mata dan otot pernafasan.

3. SSP, menimbulkan nyeri kepala,perubahan emosi,kejang-kejang (Konvulsi) sampai koma.

2.7 Patoflow

IFO


( inaktivasi ) enzim asetikolinesterase tubuh (KhE).


Penumpukan Akh (arakhnoid) ditempat-tempat tertentu,


sehingga timbul gejala-gejala ransangan Akh yang berlebihan

efek muscarinik, nikotinik

depresi SSP

Muskarini Nikotinik

Efek pada saluran pencernaan Efek pada otot-otot skeletal

kelenjar ludah dan keringat bola mata, lidah

pupil, bronkus dan jantung kelopak mata dan otot pernafasan

Mual muntah

menimbulkan nyeri kepala

									Intoleransi aktivitas
	Gangguan pemenuhan nutrisi

perubahan emosi

Cidera fisik

kejang-kejang (Konvulsi)

koma

2.8 Pemeriksaan Diagnostik

Analisis toksikologi harus dilakukan sedini mungkin, hal ini selain dapat membantu penegakan diagnosis juga berguna untuk kepentingan penyidikan polisi pada kasusu kejahatan. Sampel yang dikirim ke laboratorium adalah 50 ml urin, 10 ml serum, bahan muntahan dan feses.

1. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan terutama bila curiga adanya aspirasi zat racun melalui inhilasi atau adanya dugaan perforasi lambung.

2. Laboratorium klinik

Pemeriksaan ini penting dilakukan terutama analisis gas darah. Beberapa gangguan gas darah dapat membantu penegakan diagnosis penyebab keracunan. Pemeriksaan fingsi hati, ginjal dan sedimen urin harus pula dilakukan karena selain berguna untuk mengetahui dampak keracunan juga dapat dijadiakan sebagai dasar diagnosis penyebab keracunan seperti keracunan parasetamol atau makanan yang mengandung asam jengkol.

1. Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan pada kasus keracunan karena sering diikuti terjadinya gangguan irama jantung yang berupa sinus takikardi, sinus bradikardi, takikardi supraventrikuler, takikardi ventrikuler, fibrilasi ventrikuler, asistol, disosiasi elektromekanik. Beberapa faktor predosposisi timbulnya aritmia pada keracunan adalah keracunan obat kardiotoksik, hipoksia, nyeri dan ansietas, hiperkarbia, gangguan elektrolit darah, hipovolemia, dan penyakit dasar jantunmg iskemik.

2.9 Penatalaksanaan Medis

1. Stabilisasi

Penatalaksanaan keracunan pada waktu pertama kali berupa tindakan resusitasi kardiopulmoner yang dilakukan dengan cepat dan tepat berupa pembebasan jalan napas, perbaikan fungsi pernapasan, dan perbaikan sistem sirkulasi darah.

2. Dekontaminasi

Dekontaminasi merupakan terapi intervensi yang bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap racun, mengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan.

3. Dekontaminasi pulmonal

Dekontaminasi pulmonal berupa tindakan menjauhkan korban dari pemaparan inhalasi zat racun, monitor kemungkinan gawat napas dan berikan oksigen lembab 100% dan jika perlu beri ventilator.

4. Dekontaminasi mata

Dekontaminasi mata berupa tindakan untuk membersihkan mata dari racun yaitu posisi kepala pasiem ditengadahkan dan miring ke posisi mata yang terburuk kondisinya. Buka kelopak matanya perlahan dan irigasi larutan aquades atau NaCL 0,9% perlahan sampai zat racunnya diperkirakan sudah hilang.

5. Dekontaminasi kulit (rambut dan kuku)

Tindakan dekontaminasi paling awal adalah melepaskan pakaian, arloji, sepatu dan aksesorisd lainnnya dan masukkan dalam wadah plastik yang kedap air dan tutup rapat, cuci bagian kulit yang terkena dengan air mengalir dan disabun minimal 10 menit selanjutnya keringkan dengan handuk kering dan lembut.

6. Dekopntaminasi gastrointestinal

Penelanan merupakan rute pemaparan yang tersering, sehingga tindakan pemberian bahan pengikat (karbon aktif), pengenceran atau mengeluarkan isi kambung dengan cara induksi muntah atau aspirasi dan kumbah lambung dapat mengurangi jumlah paparan bvahan toksik

7. Eliminasi

Tindakan eliminasi adalah tindakan untuk mempercepat pengeluaran racun yang sedang beredar dalam darah, atau dalam saluran gastrointestinal setelah lebih dari 4 jam

8. Antidotum

Pada kebanyakan kasus keracunan sangat sedikit jenis racun yang ada obat antidotumnya dan sediaan obat antidot yang tersedia secara komersial sangat sedikit jumlahnya

2.10 Penatalaksanaan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian.

Pengkajian difokusakan pada masalah yang mendesak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa,adanya gangguan asam basa,keadaan status jantung,status kesadran.

Riwayat kesadaran : riwayat keracunan,bahan racun yang digunakan,berapa lama diketahui setelah keracunan,ada masalah lain sebagi pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya.

Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan kegiatan meliputi :
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai control servikal.
B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekwat.
C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
D: Disability, mengecek status neurologis
E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita, tapi cegah hipotermia.

Survei primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien. Survei primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik). Apabila teridentifikasi henti nafas dan henti jantung maka resusitasi harus segera dilakukan.

Apabila menemukan pasien dalam keadaan tidak sadar maka pertama kali amankan lingkungan pasien atau bila memungkinkan pindahkan pasien ke tempat yang aman. Selanjutnya posisikan pasien ke dalam posisi netral (terlentang) untuk memudahkan pertolongan.

Penilaian airway dan breathing dapat dilakukan dengan satu gerakan dalam waktu yang singkat dengan metode LLF (look, listen dan feel).

AIRWAY

Jalan nafas adalah yang pertama kali harus dinilai untuk mengkaji kelancaran nafas. Keberhasilan jalan nafas merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi proses ventilasi (pertukaran gas antara atmosfer dengan paru-paru. Jalan nafas seringkali mengalami obstruksi akibat benda asing, serpihan tulang akibat fraktur pada wajah, akumulasi sekret dan jatuhnya lidah ke belakang.

Selama memeriksa jalan nafas harus melakukan kontrol servikal, barangkali terjadi trauma pada leher. Oleh karena itu langkah awal untuk membebaskan jalan nafas adalah dengan melakukan manuver head tilt dan chin lift seperti pada gambar di bawah ini :

Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah :

- sianosis (mencerminkan hipoksemia)

- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas)

- pernafasan cuping hidung

- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)

- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti nafas)

BREATHING

Kebersihan jalan nafas tidak menjamin bahwa pasien dapat bernafas secara adekwat. Inspirasi dan eksprasi penting untuk terjadinya pertukaran gas, terutama masuknya oksigen yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Inspirasi dan ekspirasi merupakan tahap ventilasi pada proses respirasi. Fungsi ventilasi mencerminkan fungsi paru, dinding dada dan diafragma.

Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :

- pergerakan dada

- adanya bunyi nafas

- adanya hembusan/aliran udara

CIRCULATION

Sirkulasi yang adekwat menjamin distribusi oksigen ke jaringan dan pembuangan karbondioksida sebagai sisa metabolisme. Sirkulasi tergantung dari fungsi sistem kardiovaskuler.
Status hemodinamik dapat dilihat dari :

- tingkat kesadaran

- nadi

- warna kulit

Pemeriksaan nadi dilakukan pada arteri besar seperti pada arteri karotis dan arteri femoral.

B. Masalah keperawatan. Yang mungkin timbul adalah :

1. Tidak efektifnya pola nafas

2. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh.

3. Gangguan kesadaran

4. Tidak efektifnya koping individu.

5.
C. Intervensi

1. Pertolongan pertama yang dilakukan meliputi : tindakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup,mencegah penyerapan dan penawar racun (antidotum) yang meliputi resusitasi, : Air way, breathing, circulasi eliminasi untuk menghambat absorsi melalui pencernaaan dengan cara kumbah lambung,emesis, atau katarsis dan kerammas rambut.

Berikan anti dotum sesuai advis dokter minimal 2 x 24 jam yaitu pemberian SA.

2. Perawatan suportif; meliputi mempertahankan agar pasien tidak samapi demamatau mengigil,monitor perubahan-perubahan fisik seperti perubahan nadi yang cepat,distress pernafasan, sianosis, diaphoresis, dan tanda-tanda lain kolaps pembuluh darah dan kemungkinan fatal atau kematian. Monitir vital sign setiap 15 menit untuk bebrapa jam dan laporkan perubahan segera kepada dokter.Catat tanda-tanda seperti muntah,mual,dan nyeri abdomen serta monotor semua muntah akan adanya darah. Observasi fese dan urine serta pertahankan cairan intravenous sesuai pesanan dokter.

3. Jika pernafasan depresi ,berikan oksigen dan lakukan suction. Ventilator mungkin bisa

diperlukan.

2. Jika keracunan sebagai uasaha untuk mebunuh diri maka lakukan safety precautions . Konsultasi psikiatri atau perawat psikiatri klinis. Pertimbangkan juga masalah kelainan kepribadian,reaksi depresi,psikosis .neurosis, mental retardasi dan lain-lain.

DIAGNOSA I

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Definisi:
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna empertahankan jalan napas yg bersih
b. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
c. Faktor yang berubungan
1. Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.

2. Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, alergi jalan napas dan trauma.
d. NOC
1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah bernapas, tidak ada dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan, pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri.
2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan:
1) Mempunyai jalan napas paten
2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal
4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea.
AKTIVITAS:
1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kaji kecenderungan pada gas darah arteri
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA:
6) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler)
7) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan
9) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi
10) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter, jumlah dan bau
11) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.

AKTIVITAS KOLABORASI
12) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung
13) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap
14) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi
15) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal

DIAGNOSA II

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

1. Meningkatkan /merangsang nafsu makan

– Menghilangkan/mengurangi kondisi / gejala yg menyebabkan penurunan nafsu makan: menjaga kebersihan dan kesehatan kulit, memberikan analgetik dan antipiretik, menganjurkan istirahat untuk mengurangi kelelahan.

– Memberikan makanan yg disukai sedikit demi sedikit dgn memperhatikan kalori dan kontraindikasi.

– Membebaskan ruangan dari bau obat dan bau lain ygmenggangu nafsu makan

– Menurunkan stress psikologi

2. Memberikan makanan sesuai dg penyakit khusus (diet ginjal, jantung, DM)
3. Konseling tentang manfaat nutrisi
4. Membantu pasien memenuhi kebutuhan Nutrisi

1. Memberi makan secara oral.

2. Nutrisi enteral dan parenteral

5. Perencanaan pulang

Pendidikan kesehatan tentang memperpersiapkan makanan (nilai gizi setiap jenis makanan, cara memasak, diet pada penyakit ttt)

DIAGNOSA III

Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas sehari-hari

Faktor yang berhubungan :

¨ Bed rest atau immobilitas

¨ Kelemahan umum

¨ Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

¨ Gaya/pola hidup yang menetap

Karakteristik :

¨ Melaporkan kelemahan secara verbal

¨ Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas

¨ Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi

¨ Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea

NOC :

• Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan

memelihara aktivitas

• Daya tahan :tingkat dimana energi memampukan klien untuk beraktivitas

• Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan klien sesuai energi

yang dimiliki

Kriteria evaluasi :

• Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan

daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari (

ADL )

• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :

- Mneyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas

NIC :

1. Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,

sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi

aktivitas individu atau kelompok.

• Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan

memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter

• Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

• Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas

• Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

• Kolaborasi ahli fisioterapi

2. Pengelolaan energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan

mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

• Bantu klien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas

• Rencanakan aktivitas untuk periode dimana klien mempunyai energi paliing

banyak

• Bantu dengan aktivitas fisik teratur ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan

posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan

• Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan

relaksasi

• Bantu klien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan

dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.